{"id":746557,"date":"2025-04-25T09:56:56","date_gmt":"2025-04-25T14:56:56","guid":{"rendered":"https:\/\/caretas.pe\/?p=746557"},"modified":"2025-06-15T02:34:03","modified_gmt":"2025-06-15T02:34:03","slug":"el-suero-que-no-debio-salir-siete-muertes-y-una-cadena-de-omisiones","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/ebrucemo.com\/caretas\/?p=746557","title":{"rendered":"Un suero que no debi\u00f3 salir: siete muertes, y una cadena de omisiones"},"content":{"rendered":"\t\t
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Una parte de un lote de suero fisiol\u00f3gico sali\u00f3 defectuosa de la planta de Medifarma. Ese error, aparentemente t\u00e9cnico, ha tenido consecuencias devastadoras: siete personas han perdido la vida en centros de salud donde se les administr\u00f3 esta soluci\u00f3n contaminada.<\/p>\n\n\n\n

El suero fisiol\u00f3gico \u2014o soluci\u00f3n salina\u2014 es una sustancia b\u00e1sica, de uso rutinario. Se aplica a casi cualquier paciente que ingresa a una cl\u00ednica u hospital, incluso si el motivo de atenci\u00f3n es leve. Justamente por eso, lo ocurrido estremece: \u00bfc\u00f3mo es posible que un insumo tan b\u00e1sico, tan cr\u00edtico, no haya sido verificado antes de llegar al cuerpo de los pacientes?<\/p>\n\n\n\n

 \u00bfY si nadie probara la chicha?<\/p>\n\n\n\n

Para comprender la dimensi\u00f3n del descuido, imagine esto: usted prepara una gran olla de chicha morada para los invitados a una fiesta. \u00bfNo probar\u00eda la bebida antes de servirla? Ser\u00eda impensable. Sin embargo, eso fue lo que, al parecer, ocurri\u00f3 con el suero defectuoso: se sirvi\u00f3 sin probar.<\/p>\n\n\n\n

Gracias a la cobertura del programa Sin Medias Tintas<\/em> podemos saber los escalofriantes detalles de lo quye realmente ocurri\u00f3  en boca de sus protagonistas.<\/p>\n\n\n\n

 La historia de un bot\u00f3n<\/p>\n\n\n\n

Roy Ch\u00e1vez Yik\u00e1n era el operario encargado de la mezcla del suero. Su funci\u00f3n era simple, pero cr\u00edtica: activar un mezclador presionando un bot\u00f3n. Ese paso permit\u00eda que el cloruro de sodio se distribuyera de forma uniforme en el tanque de agua, garantizando la concentraci\u00f3n exacta del 0.9 % de cloruro de sodio (sal) requerida por norma.<\/p>\n\n\n\n

Medifarma afirma que Ch\u00e1vez no activ\u00f3 el mezclador. Pero no ha presentado ninguna evidencia que respalde esa acusaci\u00f3n. Ch\u00e1vez, por su parte, asegura que s\u00ed lo hizo. \u00bfQui\u00e9n dice la verdad? Lo m\u00e1s inquietante es la siguiente pregunta: \u00bfc\u00f3mo es posible que no haya una verificaci\u00f3n autom\u00e1tica, un registro electr\u00f3nico, una doble firma que confirme si el bot\u00f3n fue pulsado o no?<\/p>\n\n\n\n

En procesos cr\u00edticos, una acci\u00f3n ejecutada manualmente debe contar con salvaguardas: procedimientos escritos, verificaci\u00f3n cruzada, registros inmediatos. Incluso tecnolog\u00edas que impidan continuar el proceso si no se ha completado un paso clave. Nada de eso parece haber estado presente.<\/p>\n\n\n\n

El equipo que \u201caprueba\u201d a la tercera<\/p>\n\n\n\n

Alex Gamarra Colchado, t\u00e9cnico de control de calidad, ten\u00eda a su cargo verificar si el lote era conforme. Se present\u00f3 ante la fiscal\u00eda, neg\u00f3 haber estado pr\u00f3fugo y entreg\u00f3 un testimonio que es, por decir lo menos, perturbador.<\/p>\n\n\n\n

Seg\u00fan Gamarra, el titulador autom\u00e1tico Mettler Toledo \u2014el equipo que determina si el producto es conforme\u2014 falla continuamente. Tanto, que los t\u00e9cnicos ya saben qu\u00e9 hacer: repetir la prueba hasta que salga bien. Literalmente. Si el equipo rechaza la muestra, se vuelve a correr el an\u00e1lisis hasta que \u201capruebe\u201d.<\/p>\n\n\n\n

.Una revisi\u00f3n del equipo revel\u00f3 que Gamarra dijo la verdad. Hizo tres pruebas con la misma muestra. La primera fall\u00f3. La segunda fue positiva pero incompleta. La tercera \u201cpas\u00f3\u201d. Con eso, el lote se liber\u00f3.  Y mat\u00f3 a siete personas hasta ahora.<\/p>\n\n\n\n

Tampoco report\u00f3 el incidente a su supervisora, Evely Chura. \u00bfPor qu\u00e9? Porque, seg\u00fan \u00e9l, todos sab\u00edan que el equipo fallaba. Y todos hac\u00edan lo mismo. Era pr\u00e1ctica com\u00fan. Repetir hasta que pase.<\/p>\n\n\n\n

El protocolo que nunca se activ\u00f3<\/p>\n\n\n\n

Cuando un equipo da resultados inconsistentes, el procedimiento est\u00e1ndar exige detener su uso, revisar su calibraci\u00f3n, verificar bit\u00e1coras, evaluar reactivos y suspender la liberaci\u00f3n de productos hasta aclarar la causa. Ninguna de esas medidas parece haberse aplicado.<\/p>\n\n\n\n

\u00bfQui\u00e9n debe responder?<\/p>\n\n\n\n

Lo que ocurri\u00f3 con el suero de Medifarma es un hecho grav\u00edsimo. No es solo un error t\u00e9cnico. Es un fallo sist\u00e9mico que ha costado vidas.<\/p>\n\n\n\n

La empresa, como persona jur\u00eddica, podr\u00eda enfrentar responsabilidad civil, penal y administrativa si se demuestra que liber\u00f3 un lote con defectos conocidos, omiti\u00f3 controles o ignor\u00f3 alertas.<\/p>\n\n\n\n

Pero tambi\u00e9n hay responsabilidad individual. El director t\u00e9cnico, el jefe de calidad, los responsables de producci\u00f3n. Todos ten\u00edan deberes claros. Si priorizaron tiempos de entrega o ahorros econ\u00f3micos por encima de la seguridad del paciente, podr\u00edan enfrentar incluso cargos por homicidio culposo.<\/p>\n\n\n\n

Hay distintos tipos de responsabilidad: la directa, de quienes actuaron \u2014o dejaron de actuar\u2014 de forma inmediata. Y la estructural, de quienes, por su rol jer\u00e1rquico, debieron prever riesgos y establecer los controles que nunca existieron.<\/p>\n\n\n\n

A\u00fan falta investigar<\/p>\n\n\n\n

Las investigaciones siguen en curso. Pero hay algo que ya se puede afirmar con certeza: los operarios se\u00f1alados no son los \u00fanicos a quienes debe alcanzar la responsabilidad. Porque cuando mueren pacientes por un suero mal hecho, no se trata solo de un bot\u00f3n que no se puls\u00f3. Se trata de un sistema que no quiso mirar, que no quiso preguntar,  y que ahora efrenta un problema que podr\u00eda tener graves consecuencias.<\/p>\n\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Un lote defectuoso de suero fisiol\u00f3gico producido por Medifarma termin\u00f3 matando a siete personas en cl\u00ednicas del pa\u00eds. Lo que parece una falla t\u00e9cnica encierra una historia de controles que no existieron, equipos que fallan y responsabilidades que van m\u00e1s all\u00e1 de dos operarios se\u00f1alados.<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":729298,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"colormag_page_layout":"default_layout","footnotes":""},"categories":[4515,2,40,153,34],"tags":[],"class_list":["post-746557","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-angulo-agudo","category-politica","category-columnistas","category-salud","category-home_principal_secundario"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/ebrucemo.com\/caretas\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/746557","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/ebrucemo.com\/caretas\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/ebrucemo.com\/caretas\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/ebrucemo.com\/caretas\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/ebrucemo.com\/caretas\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=746557"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/ebrucemo.com\/caretas\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/746557\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":754387,"href":"https:\/\/ebrucemo.com\/caretas\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/746557\/revisions\/754387"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/ebrucemo.com\/caretas\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/media\/729298"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/ebrucemo.com\/caretas\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=746557"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/ebrucemo.com\/caretas\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=746557"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/ebrucemo.com\/caretas\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=746557"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}